老人日常生活照顧的另一種選擇

老人日常生活照顧的另一種選擇　人口老齡化是一個世界性發(fā)展趨勢，伴隨著人口老齡化，會衍生出老人日常生活照顧問題。本文從人口老齡化與老人日常生活照顧問題之間的關(guān)系入手，首先論述家庭在照顧老人日常生活上的作用及其照顧能力的弱化；然后闡述機構(gòu)照顧和社區(qū)照顧是照顧老人日常生活的另類選擇及其從前者向后者的轉(zhuǎn)變；最后探討對我國解決老人日常生活照顧問題的啟示。
　　　　一、人口老齡化與老人日常生活照顧問題
　　所謂人口老齡化，是指總?cè)丝谥心贻p人口數(shù)量減少、年長人口數(shù)量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態(tài)過程（鄔滄萍，1999）。這個過程在學術(shù)界往往作兩種理解，一是指人類個體的老化，二是指整個人口群體的老化（鄔滄萍，1999;Morgan  &  Kunkel,1998）。
　　老人日常生活照顧問題則是指老人受身心健康狀況影響，在日常生活活動方面不能自理，需要他人照顧。其中的“日常生活活動”包括兩個方面，即“日常生活活動”(activities  of  daily  living)和“工具性日常生活活動”(instrumental  activities  of  daily  living)。前者是指基本的自我照顧活動，譬如洗澡、穿衣、修飾等；后者則是指更復雜、更高級的自我照顧活動，譬如做飯、洗衣、理財?shù)?Kinney,1996)。
　　人口老齡化的上述兩個側(cè)面對老人日常生活照顧問題的形成均具有重要影響。就人類個體老化而言，隨著年齡的增長，老人的身體或心理會逐漸衰退，甚至會患有慢性疾病，不能獨立生活，需要他人的照顧。穆迪(Moody,1998)指出，長期性身心失調(diào)經(jīng)常會使老人喪失完成日常生活活動的能力。老人患有長期身心失調(diào)癥狀，通常會使他們在日常生活方面需要幫助。金尼(Kinney,1996)的研究發(fā)現(xiàn)，在所研究的65歲或以上的老人中，將近85%的老人至少有一種慢性病，并且慢性病的發(fā)生隨著年齡增長而增加。五分之一的老人需要洗澡、穿衣、吃飯等日常生活活動的援助，五分之一的老人需要做飯、理財、持家等工具性日常生活活動的援助。在75歲及以上的老老人中，一半以上的人患有關(guān)節(jié)炎；將近五分之四的人至少有一種日常生活活動限制；90%以上的人至少有一項工具性日常生活活動限制。在多項日常生活活動和工具性日常生活活動限制的人相當普遍，五分之一的老老人有四項或更多的日常生活活動限制，三分之一的老老人有四項或更多的工具性日常生活活動限制�？梢�，雖然年齡的增長不是老人需要日常生活照顧的直接原因，但老人對日常生活照顧的需求的確是同年齡的增長相伴隨的。誠如杜吉(Dooghe,1992)所言，隨著平均年齡的增長，越來越多的人將需要別人協(xié)助處理日常生活活動。雖然活到80歲不一定會喪失個人的獨立性，但危機會隨著年齡而增長。摩根和庫克爾(Morgan  &  Kunkel,1998)也指出，對老齡化的生理學和心理學研究表明，直到85歲左右，在沒有慢性疾病的情況下，老人日常生活活動能力的下降情況并不明顯。但到了85歲，大約25%的老人即使沒有患病，也會表現(xiàn)得孱弱。
　　整個人口群體的老化同樣對老人日常生活照顧問題有重大的影響。隨著整個人口群體的老齡化，社會中的人口年齡結(jié)構(gòu)也會發(fā)生相應的變化。這些變化會對老人日常生活照顧需求的滿足發(fā)生重要影響。首先，隨著整個人口群體的老齡化，社會中的老人將會越來越多，年輕人所占的比率則會相對減少。在家庭內(nèi)能夠照顧老人的人數(shù)也會減少，照顧老人將會變得愈來愈困難(Bass  &  Noelker,1997;Dooghe,1992)。其次，隨著整個人口群體的老化，社會的贍養(yǎng)比將會提高，平均每個年輕人贍養(yǎng)老人的比重將會加重。在經(jīng)濟不發(fā)達的國家和地區(qū)，這個問題則顯得更為嚴重。因為國家要對整個社會的發(fā)展作全盤考慮，很難拿出大量的資源用來照顧老人的日常生活。
　　總之，無論從人類個體還是從整個人口群體的角度來看，隨著人口老齡化的發(fā)展，老人的日常生活照顧將成為一個迫切需要解決的社會問題。誠如迪萬和庫爾頓(Diwan  &  Coulton,1994)所指出的，老人數(shù)量的增加引起了人們對老人日常生活照顧問題的關(guān)注�！敖�(jīng)濟合作與發(fā)展組織”(OECD,1996)在題為《照顧孱弱老人：政策的演進》(Caring  for  frail  elderly  people:Policy  on  progress)的研究報告中也指出，老老人的增加在維持退休金和健康照顧資金的來源之外，又提出了一個新的政策議題——老人日常生活照顧問題。
　　　　二、老人非正式照顧系統(tǒng)照顧能力的弱化
　　非正式照顧系統(tǒng)(informal  care  systems)是解決老人日常生活照顧問題的一種自然機制。該系統(tǒng)主要由家庭、朋友和鄰居組成(Angel  &  Angel,1997;Cantor  &  Little,1985;　Dobelstein  &  Johnson,1985;Moroney,1998)。許多研究發(fā)現(xiàn)，孱弱老人經(jīng)常從家庭、朋友和鄰居那里獲得日常生活活動方面的幫助(Cantor,1975;Cantor  &  Little,1985;Christianson  &  Stephens,1984;Kirwin,1991;Shanas,
1979;Stoller  &  Earl,1983;Stone,Cafferata,&  Sangl,1987)。但在非正式照顧系統(tǒng)內(nèi)部，家庭成員扮演更重要的角色。他們構(gòu)成了老人非正式照顧系統(tǒng)的主體，為老人提供主要的日常生活照顧(Abel,1989;Brody,Poulshock  &  Mascicchi,1978;Doty,1986;Herrman,1994;Horowitz,1985;
Stoller  &  Pugliesi,1988)。安杰爾和安杰爾(Angel  &  Angel,1997)指出，朋友和鄰居無疑在購物和交通方面提供不少幫助，但由于他們有自己的家庭，所以未必能夠在其他方面為老人提供更多服務(wù)。約翰遜和卡泰萊諾(Johnson  &  Catalano,1983)亦指出，雖然朋友和鄰居對于身體健康老人的社會化和互助是重要的，但他們很少照顧孱弱老人。還有一些學者(Cantor  1980;Johnson,1983;O'Bryant,1985;Stoller  &  Earl,1983)指出，朋友和鄰居大多數(shù)只在孱弱老人缺乏家庭照顧的情況下才提供照顧。
　　正是由于家庭成員在照顧老人日常生活上承擔了最重要的角色，所以，他們也承受著最大的負擔或壓力。這些負擔或壓力包括：第一，提供照顧所帶來的身體和精神負擔或壓力。杜吉(1992)指出，許多研究表明，提供一段時間的照顧之后，照顧的情感和身體壓力會導致照顧者及其家人的健康惡化。沉重的照顧壓力會破壞家庭的健康和福祉，過重的照顧任務(wù)會使一些照顧者遇到短期或長期的身體健康問題。當照顧的責任完全落在一個人的身上時尤其如此。
　　第二，提供照顧所帶來的社會負擔或壓力。杜吉(1992)認為，由于提供照顧，家庭成員要冒著變得疏離的危險。在他看來，承擔照顧角色通常會減少社會聯(lián)系和閑暇活動。由于有家庭成員需要照顧，所以照顧者會減少拜訪朋友的次數(shù)。反過來，他們的朋友也會減少拜訪他們和他們的家人。金尼(1996)在對照顧后果的比較研究中亦指出，毫無疑問，向老年家庭成員提供照顧會導致負面后果。照顧者同非照顧者的比較顯示，則非照顧者相比，照顧者社會功能更差，譬如，對社會活動的滿意水平更低、限制更多。
　　第三，提供照顧所帶來的經(jīng)濟負擔或壓力。杜吉(1992)指出，對家庭慢性病成員的長期照顧經(jīng)常伴隨著沉重的經(jīng)濟負擔。照顧的成本包括用于照顧的物品、醫(yī)藥費、調(diào)整住房、額外的加熱或特殊設(shè)備。此外，由于照顧老人不是受薪的工作，所喪失的收入也是一個經(jīng)濟負擔�；萏乩�奇和諾埃爾卡(Whitlatch  &  Noelker,1996)也指出，經(jīng)濟壓力是提供長期照顧的一個結(jié)果。而且，照顧責任通常會導致工作狀況改變的事實更加重了這種經(jīng)濟壓力。
　　第四，提供照顧所造成的家庭成員之間的沖突�？餐泻屠�特爾(Cantor  &  Little,1985)指出，照顧孱弱老人經(jīng)常出現(xiàn)強大的張力和造成家庭的損毀。大多數(shù)照顧者是婦女，尤其是中年婦女，她們一方面要對老人負責，另一方面要對她們自己的家庭負責。杜吉(1992)也指出，提供照顧在家庭內(nèi)部會產(chǎn)生張力。沖突的產(chǎn)生是因為家庭成員抱怨不被注意。照顧老年家庭成員會影響到整個家庭，尤其是子女和在同一個家庭內(nèi)生活的人。照顧的負擔不僅落在主要照顧者身上，而且也落在家庭所有成員身上。一些家庭成員會感到他們受到忽視。許多照顧者也會感到他們得不到或者沒有充分得到受照顧者的贊賞。在一些情況下，壓力會毀壞老人和家庭照顧者之間的關(guān)系，并影響到所提供之照顧的質(zhì)量。
　　第五，提供照顧所造成的照顧與工作之間的沖突。斯通、卡佛拉特和桑格爾(Stone,Cafferat,&  Sangl,1987)報告說，由于要提供照顧，在職工人不得不改變工作時間(29%)、減少工作時間(21%)、利用休息時間做沒有薪水的工作(19%)。更為嚴重的是，由于需要向老年家庭成員提供照顧，一些成年子女不得不放棄他們的工作崗位(Blieszner  &  Alley,1990)。
　　簡而言之，盡管家庭在照顧老人日常生活上扮演著重要角色，但他們同時也承受著沉重的負擔或壓力。這些負擔或壓力非常之大，以至于如果沒有來自其他方面的支持，他們很難繼續(xù)提供這種照顧。
　　　　三、老人正式照顧系統(tǒng)及其演變
　　隨著老人非正式照顧系統(tǒng)，尤其是家庭照顧系統(tǒng)照顧能力的弱化，社會中產(chǎn)生出正式照顧系統(tǒng)(formal  care  systems)來為老人提供服務(wù)。該系統(tǒng)主要由政府和非政府機構(gòu)組成(Angel  &  Angel,1997;Cantor  &  Little,1985;Dobelstein  &  Johnson,1985;Moroney,1998)。它們在解決老人日常生活照顧問題上也具有重要作用。誠如惠特拉奇和諾埃爾卡(1996)所言，雖然非正式照顧系統(tǒng)是老人最偏愛和最經(jīng)常使用的援助來源，但正式照顧系統(tǒng)也提供很多支持，尤其是對許多單獨居住或沒有適當?shù)募胰嘶蚺笥烟峁┰�助的老人�?br>　　早期的正式照顧主要為機構(gòu)照顧，即把有日常生活照顧需求但沒有家庭照顧的老人，或者雖有家庭但家人無力提供照顧的老人送入機構(gòu)，由機構(gòu)照顧。但機構(gòu)照顧老人的效果并不能令人十分滿意，引致了不少批評。學者認為，機構(gòu)照顧容易造成社會疏離、非人性化和科層制的管理，也不能實現(xiàn)幫助老人過有意義的生活和達成適應其環(huán)境的目的(Wong,1992)。除此之外，機構(gòu)照顧給政府造成沉重的財政負擔，政府也想利用一種替代方式(alternative)來紓緩經(jīng)濟壓力(Chow,1993;Fast  &  Kolodinsky  et  al.,1998)。再者，由于退休金收入和生活水平提高，老人亦希望留在自己家里養(yǎng)老(OECD,1996)。
　　在這種背景下，社區(qū)照顧逐漸地取代了機構(gòu)照顧的主導地位，成為老人日常生活照顧的主流。社區(qū)照顧源于英國，是指“為因受到年老、精神不健全、弱智或弱能或五官功能受損等問題影響之人提供服務(wù)與支援，使其能在其家庭，或在‘接近家庭環(huán)境’之社區(qū)內(nèi)，盡量度過一個自主和獨立的生活”（李翊駿，1998）。按照最初的設(shè)想，社區(qū)照顧是指“在社區(qū)中照顧”(care  in  community)，即透過把專業(yè)或?qū)ｉT人員安排進社區(qū)之中，為居住在自己家里的案主（老人）提供服務(wù)(Victor,1994)。但1970年代的經(jīng)濟危機賦予了社區(qū)照顧新的含義，雖然這個時期仍然使用社區(qū)照顧這個概念，但其含義發(fā)生了微妙的變化，即在社區(qū)中照顧演變成“由社區(qū)照顧”(care  by  community)，也就是說由非專業(yè)或非專門人員志愿地或半有組織地提供照顧(Victor,1994)，并且最終演變?yōu)椤坝杉彝フ疹櫋?care  by  family)(Chow,1993)。如此一來，在社區(qū)照顧政策于英國實施了30年之后，在1970年代后期，家庭、朋友和鄰居等非正式系統(tǒng)的照顧負擔日益加重(Walker,1993)。
　　　　四、社區(qū)照顧的新方向——支持家庭照顧者
　　由于機構(gòu)照顧的不盡人意和社區(qū)照顧淪為家庭照顧，所以至1970年代，家庭照顧重新成為老年學研究的一個重要議題(Bass  &  Noelker,1997)。不少學者認識到，即使現(xiàn)在，家庭仍然是老人日常生活照顧的主要提供者。格林(Greene,1983)所謂的一旦提供正式照顧，家庭就可能放棄他們的照顧責任的“替代模型”(substitutionmodel)是不成立的(Brody,1981;Horowitz,1985;Noelker  &  Bass,1987)。周永新(Chow,Nelson  1993)在評論香港的老人社區(qū)照顧時也指出：如同馬丁·布爾默所說的，“社區(qū)照顧”不一定可以“壓縮家庭成員提供的照顧”，香港的經(jīng)驗表明，正是家庭系統(tǒng)扮演著老人照顧主要提供者的角色。這既是因為大多數(shù)老人仍然同他們的子女生活在一起，也是因為政府所提供的家庭服務(wù)不能夠充分滿足需求這個事實。
　　這也就向我們提出了一個問題：既然家庭照顧仍然是老人日常生活照顧的主體，但他們同時又承受著沉重的負擔或壓力，那么社會應該做些什么來幫助家庭？發(fā)展社區(qū)照顧顯然是一個已經(jīng)存在的和可行的選擇。但為了避免社區(qū)照顧重蹈覆轍，至少有兩點應當格外注意：第一，要理順社區(qū)照顧幾個層面之間的關(guān)系。顏文雄(1994)援引艾倫·沃克的觀點，把社區(qū)照顧有系統(tǒng)地分為三個推行層面：在社區(qū)中照顧、由社區(qū)照顧和為社區(qū)照顧(care  for  the  community)。認為第一個層面是社區(qū)照顧的崇高目標，第二個層面是社區(qū)照顧的推動基礎(chǔ)，第三個層面則是社區(qū)照顧的扶助力。在推行方面，應要先有第三個層面，即足夠的支持性社區(qū)服務(wù)，才能積極扶助第二個層面之實踐，最后才踏上第一個層面之目的地。所以，大力發(fā)展支持性社區(qū)服務(wù)是推行社區(qū)照顧的關(guān)鍵。第二，要調(diào)整社區(qū)服務(wù)的方向。社區(qū)照顧固然可以直接以老人為服務(wù)對象，但更重要的是要把老人所在的家庭作為一個整體，透過向家庭提供全方位的服務(wù)，維持家庭的照顧能力，以達到滿足老人日常生活照顧需求之目的。不少學者指出，1990年代的主要問題不是家庭是否正在廢棄其責任，而是可以做些什么來支持和使家庭能夠繼續(xù)提供照顧。倘若家庭仍然是老人日常生活照顧的主要方式，那么支持家庭就是至關(guān)重要的，我們必須認真考慮幫助家庭的方法(Stone,1991;Dooghe,1992;Kirwin,1991;Topinkova,1994)。
　　　　五、支持家庭照顧者的若干方案
　　隨著學術(shù)界重新強調(diào)家庭照顧的功能，和關(guān)注家庭照顧的困境，相應地社會中發(fā)展出種種不同的方案(programs)，來幫助減少家庭照顧者的負擔和減輕非正式照顧系統(tǒng)所受到的侵蝕(Stone,1991)。這些方案被學者們劃分成不同類型。布魯貝克和布魯貝克(Brubaker  &  Brubaker,1992)把它們劃分成在家庭內(nèi)部提供的支持(support  within  family)和在家庭外部提供的支持(support  outside  family)，在家庭內(nèi)部提供的支持包括主婦服務(wù)、送飯服務(wù)、暫托服務(wù)，在家庭外部提供的支持包括成人日間照顧、交通服務(wù)、家庭外暫托服務(wù)、輔導和支持小組。佛拉德金和希思(Fradkin  &  Heath,1992)把它們劃分成家庭為本的服務(wù)(home-based  services)和社區(qū)為本的服務(wù)(services  based  in  the  community)，家庭為本的服務(wù)包括送飯、家庭健康照顧和家務(wù)服務(wù)，社區(qū)為本的服務(wù)包括營養(yǎng)場所、成人日間照顧中心和交通服務(wù)。莫羅尼(Moroney,1998)把它們劃分成工具性服務(wù)(instrumental  services)和情感或認知服務(wù)(emotional  or  cognitive  services)，工具性服務(wù)包括傳統(tǒng)的照顧服務(wù)，譬如身體上的幫助（走路、上下床或樓梯），文書或理財上的幫助，其他的實際幫助（做飯、購物、家務(wù)），跟被照顧者交朋友，提供藥物、注射和換藥等；情感或認知服務(wù)包括社會支持小組、輔導和心理治療等。雖然學者用來分類的概念有所不同，但他們所提出的方案實質(zhì)上是一致的，基本上都可以歸結(jié)為社區(qū)支持性服務(wù)。所謂社區(qū)支持性服務(wù)是指由政府機構(gòu)或非政府機構(gòu)在社區(qū)中所提供的服務(wù)，提供服務(wù)的地點既可以是入戶的，也可以是在社區(qū)機構(gòu)中，所提供服務(wù)的內(nèi)容既可以是工具性的，也可以是情感或認知的。具體來講，這種社區(qū)支持性服務(wù)主要包括以下幾種：
　　第一，家務(wù)助理服務(wù)(home  help  services)。家務(wù)助理服務(wù)也被稱作主婦或家務(wù)服務(wù)(homemakers  or  chore  services)。它是為了把老人留在家里所采取的措施之一。在英國，該服務(wù)一般由地方政府提供，所提供的服務(wù)包括清掃房間、送飯、幫助做個人衛(wèi)生，近來的發(fā)展趨勢則強調(diào)提供基本的照顧服務(wù)(Victor,1994)。在美國，該服務(wù)一般由非營利機構(gòu)、宗教團體、或家庭服務(wù)組織提供，所提供的服務(wù)或者幫助老人料理較輕松的家務(wù)，例如，打掃房間、做飯、洗衣、熨燙、購物等，或者幫助老人處理較沉重的任務(wù)，例如，割草、小型房屋維修、擦窗子、鏟雪等(Fradkin  &  Heath,1992)。由于家務(wù)助理服務(wù)的主要目的是把老人留在自己的家里，防止不必要的住院，因而其所提供的服務(wù)基本上是老人日常生活所必須的（李翊駿，1998）。也正是在這種意義上，家務(wù)助理服務(wù)可以有效地滿足老人的日常生活照顧需求，并減輕家庭照顧者的負擔。因此，一些學者認為該服務(wù)是用來減輕照顧者壓力的最佳服務(wù)(Pillemer  et  al.,1989)。
　　第二，暫托服務(wù)(respite  care)。暫托服務(wù)可以依提供服務(wù)的地點不同而分為家庭內(nèi)暫托服務(wù)(inhome  respite  care)和機構(gòu)暫托服務(wù)(institutional  respite  care)。兩種服務(wù)除了提供服務(wù)的地點一個在家里，另一個在機構(gòu)之外，其功用基本上類似，即都是透過對老人提供短期照顧，以使照顧者能夠獲得短暫的喘息，暫時放下照顧要求去休息、參加娛樂活動、遠行、或拜訪朋友(Fradkin  &  Heath,1992)。所提供的暫托服務(wù)時間可長可短，短則每天幾個小時，長則一個星期，甚至一個月。暫托服務(wù)是減輕照顧者負擔的服務(wù)方案之一(Pillemer  et  al.,1989)，許多學者認為它是一個透過提供臨時放下照顧責任的服務(wù)，幫助減輕照顧者的負擔和延緩老人住院時間的途徑(Stone,1991)。也有一些學者指出，雖然暫托服務(wù)和其他家庭支持服務(wù)不能夠減少老人住護理院的可能性，但它們的確改善了老人和家庭的生活素質(zhì)(Barresi  &  Stull,1993)。另外一些學者也表示，暫托服務(wù)可以減輕照顧者的負擔(Doty,1986;Scharlach  &  Frenzel,1986)。
　　第三，成人日間照顧(adult  daily  care)。成人日間照顧為身體或精神受損或者二者兼有的老人提供一種安全、支持性和治療性的日間照顧。其基本上有三個模式，即醫(yī)療模式、社會模式、和只向認知能力受損的個人，譬如，向阿氏癡呆癥患者(Alzheimer)提供服務(wù)的模式(Fradkin  &  Heath,1992)。但以第二種模式即社會模式同老人日常生活照顧聯(lián)系最為緊密。接受社會模式照顧的老人一般能夠走動，只需要最低限度協(xié)助和照護。在為老人提供服務(wù)之前，成人日間照顧中心的工作人員一般會對其進行一個評估，以保證其適合中心提供的服務(wù)。一旦接受了某個老人，中心就會為其制定一個個人化的照顧計劃。向其提供娛樂、社會化和日常生活活動的協(xié)助。成人日間照顧可以幫助滿足被照顧者和非正式照顧者的需求(Moroney,1998)。對于老人來講，該服務(wù)可以使老人有機會同其他老人進行社會交往和參與有興趣的活動，減輕疏離感。對于照顧者來講，該項服務(wù)可以為他們提供紓緩壓力的機會，減輕他們的照顧壓力(Fradkin  &&nbs

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