日前，省人社廳、省財政廳發(fā)布《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》，從資金來源、遵循原則、支付范圍、支付標準等方面對門診統(tǒng)籌進行規(guī)范管理。該《暫行辦法》自2018年1月1日起施行。屆時，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？撮T診有報銷了。費用如何報？居民可自愿選擇定點門診。

　　錢從哪兒來 提取7%左右醫(yī)�；�金

　　老百姓都希望醫(yī)保報銷的內(nèi)容越來越多，報銷的比例越來越高，但錢從哪兒來呢？

　　門診統(tǒng)籌不需要居民額外繳費�！稌盒修k法》明確，所需資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，單獨列賬管理。綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、費用水平、衛(wèi)生資源分布等情況，合理安排門診統(tǒng)籌、特殊病種門診醫(yī)療補助和住院醫(yī)療資金。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費）規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金總額的7%左右。

　　同時，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“�；�本、強基層、建機制”的總體要求，《暫行辦法》強調(diào)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌應堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性��；堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；堅持定點管理，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高資金使用效率；堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

　　費用如何報 居民自愿選擇定點門診

　　從省城的三甲醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院都設有門診、藥房、住院部等，那么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是否都適用呢？

　　支付范圍 必須是定點機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用

　　《暫行辦法》規(guī)定，參保居民需要在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，才能納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍。具體來說，一是村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務；

　　二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務；

　　三是一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

　　四是參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫(yī)療服務；

　　五是經(jīng)省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。

　　值得注意的是，這里所說的醫(yī)療服務含基本藥物、中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥。

　　這些情況不納入支付范圍

　　同時，《暫行辦法》也對不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍的情形進行了明確，包括未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　支付比例 社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，不低于60%

　　據(jù)悉，參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇，首先需在繳納基本醫(yī)療保險費時，在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構名單中，自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診定點醫(yī)療服務機構，原則上一年一定； 如果未選擇、登記，則默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診定點醫(yī)療服務機構。

　　參保居民在定點的村衛(wèi)生室就診，門診統(tǒng)籌資金支付比例不低于70%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，支付比例不低于60%。

　　基金怎樣管 簽訂門診統(tǒng)籌 服務協(xié)議

　　黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，“可持續(xù)”是其不可或缺的重要屬性。而對應到門診統(tǒng)籌基金，科學管理、嚴格監(jiān)督便是其可持續(xù)發(fā)展的題中要義。

　　參保居民 就診時必須出示參保身份證明

　　從參保居民方面來說，《暫行辦法》規(guī)定，在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，必須出示參保身份證明（社會保障卡或居民身份證），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，按要求在有關結算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。

　　定點醫(yī)療機構 合理檢查、治療、用藥

　　從定點醫(yī)療機構來說，它們由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。醫(yī)務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。而對于定點的村衛(wèi)生室，則明確要求做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構 定期公布定點門診醫(yī)療服務情況

　　從醫(yī)保經(jīng)辦機構來說，一是在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式；

　　二是將與門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中；

　　三是充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，定期公布定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診醫(yī)療服務費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，并公布投訴舉報電話和郵箱；

　　四是對普通門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計，完善普通門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

　　監(jiān)管 嚴查騙取門診統(tǒng)籌基金行為

　　同時，針對弄虛作假、偽造醫(yī)療文書、違規(guī)將本人有效證件借給他人等騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的單位、工作人員、參保居民，《暫行辦法》強調(diào)將依法依規(guī)嚴厲查處。

　　而對于實行門診統(tǒng)籌條件尚不成熟的統(tǒng)籌地區(qū)，《暫行辦法》也指出可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶，門診家庭賬戶劃撥標準與普通門診統(tǒng)籌資金的標準保持一致。

　　鏈接新聞 中醫(yī)診所新標準發(fā)布 開設純中醫(yī)診所更容易

　　繼《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》本月正式施行之后，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局近日發(fā)布《中醫(yī)診所基本標準》和《中醫(yī)（綜合）診所基本標準》。作為中醫(yī)診所備案管理的配套文件，新標準明確了設立兩類中醫(yī)診所的條件，開辦純中醫(yī)診所的條件進一步放寬。

　　對于純中醫(yī)診所而言，同以往的《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所管理辦法（試行）》相比，新標準對診室不再作數(shù)量上的硬性規(guī)定，而是要求至少設置候診區(qū)、就診區(qū)，面積滿足功能需要；同時，新標準不再要求診所應由中藥飲片品種不少于400種的藥店設置、只允許提供中藥飲片處方服務，而是規(guī)定診所可以提供中醫(yī)藥診療服務和中藥藥事服務，要求中醫(yī)藥治療率100%，并放寬了中醫(yī)診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)年限等資格條件。

　　對于提供中西兩法服務和不符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定的服務范圍或者存在不可控的醫(yī)療安全風險的中醫(yī)（綜合）診所，新標準提出中醫(yī)藥治療率不低于85%，并設置診所建筑面積不少于40平方米、衛(wèi)生技術人員人均面積不少于10平方米、每室（含中藥存放、調(diào)劑區(qū)）不少于10平方米等具體條件。

　　值得注意的是，兩類新標準均增加了感染控制的內(nèi)容，要求診所制定感染控制制度和流程，中醫(yī)藥技術操作符合中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制等有關規(guī)定。

　　中醫(yī)藥法今年7月1日起正式施行，我國中醫(yī)藥法治體系建設邁出架梁立柱的關鍵一步。