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54例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點(diǎn)及護(hù)理
54例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點(diǎn)及護(hù)理關(guān)鍵詞 妊娠 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 護(hù)理 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus erythematosus 以下稱(chēng)SLE）是好發(fā)于育齡婦女的自身免疫性疾病�；糞LE的婦女妊娠后，合并癥增多，胎兒預(yù)后不良，尤其是產(chǎn)后會(huì)使疾病加重，所以許多孕婦只能采取人工流產(chǎn)而終止妊娠。近年來(lái)，我院產(chǎn)科和免疫科對(duì)妊娠合并SLE的病人進(jìn)行合理的治療和護(hù)理，取得顯著效果。分析1992年4月至1994年4月，54例妊娠合并SLE病例，將其特點(diǎn)及護(hù)理總結(jié)如下。 - 臨床資料
1．1 對(duì)象 本組54例初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。年齡22歲~43歲，平均30.7歲。SLE病程2年~20年，平均4.5年。孕前明確診斷者49例，本次妊娠初次發(fā)病診斷為SLE者5例。 - 2 臨床分型
1．2．1 根據(jù)病變類(lèi)型分：腎型18例，皮損型22例，心律失常型5例，干燥綜合癥3例，免疫抗體陽(yáng)性無(wú)癥狀者6例。 1．2．2 根據(jù)SLE妊娠期臨床分型：活動(dòng)型21例，穩(wěn)定型33例。 1．3 分娩方式 陰道分娩3例，產(chǎn)鉗3例，剖宮產(chǎn)48例。 1．4 孕周 分娩孕周最早32周+3，最遲40周，平均36周+1。 1．5 新生兒情況 最低體重1360克，最高體重3780克，平均2550克。Apgar評(píng)分：6~7分2例，≥8分53例，（其中雙胎1例），無(wú)一例早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，無(wú)新生兒死亡和畸形。 - 妊娠合并SLE的特點(diǎn)
2．1 低體重低孕周比較明顯，尤其是在疾病活動(dòng)期受孕，新生兒體重、分娩孕周最低54例SLE中，活動(dòng)型21例，新生兒體重小于2500克的15例，占71.4%；孕周小于36周出生的14例，占66.7%。而穩(wěn)定型33例中，新生兒體重小于2500克的5例，占15.2%；孕周小于36周出生的7例，占21.2%。二者比較，有顯著性差異（P<0.005），說(shuō)明SLE活動(dòng)型的低體重兒、低孕周出生率明顯高于穩(wěn)定型[1] 。 2．2 出現(xiàn)妊娠合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和胎兒宮內(nèi)窘迫增多根據(jù)妊娠合并SLE的胎盤(pán)病理研究，SLE孕婦胎盤(pán)明顯受到免疫復(fù)合物的損害，這種損害現(xiàn)象是引起胎盤(pán)發(fā)育不良、絨毛生長(zhǎng)受損的主要原因，也是導(dǎo)致SLE孕婦流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩發(fā)生的重要原因[2]。54例SLE中，胎盤(pán)功能不全16例，占29.6%，21例活動(dòng)型中，胎盤(pán)功能不全10例，占47.6%，說(shuō)明活動(dòng)型SLE胎盤(pán)受損更為嚴(yán)重。 2．3 妊娠晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高 研究發(fā)現(xiàn)，有的孕婦在妊娠中期尚屬穩(wěn)定但到了妊娠晚期出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫或肝、腎功能受損，甚至子癇[3]。尤其是SLE活動(dòng)型的腎型，妊高征的發(fā)生率更是明顯升高[1]。本文54例中，發(fā)生妊高征11例，占20.4%，且11例均為SLE活動(dòng)型。 2．4 血液呈高凝狀態(tài) 通過(guò)對(duì)SLE患者進(jìn)行血液流變學(xué)及血凝狀態(tài)的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性患者均呈高凝狀態(tài)[4]。在為SLE病人抽血時(shí)，經(jīng)常發(fā)生血液凝固現(xiàn)象，發(fā)生率明顯高于正常人，值得引起重視。 - 護(hù)理
3．1 做好心理護(hù)理 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SLE緩解半年以上或控制期，允許妊娠，并能安全渡過(guò)妊娠和分娩[1]。但因有些孕婦難以控制到疾病穩(wěn)定期，有迫切要求生育，拒絕中止已有的妊娠，只能采用大劑量激素控制疾病活動(dòng)。目前強(qiáng)的松是治療SLE的主要藥物，它能防止細(xì)胞免疫所引起的免疫反應(yīng)，能有效地預(yù)防和控制SLE的發(fā)展和惡化。由于一些孕婦擔(dān)心大劑量皮質(zhì)激素會(huì)給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)不利影響，拒絕用藥，所以要認(rèn)真做好孕婦的心理護(hù)理，解釋用藥的重要性和意義，說(shuō)明由于強(qiáng)的松能被胎盤(pán)所產(chǎn)生的11-β去氫酶氧化，故對(duì)胎兒無(wú)不良影響，長(zhǎng)期服用也不會(huì)發(fā)生新生兒腎上腺皮質(zhì)減退癥狀，所以不用擔(dān)憂(yōu)和恐懼。有效的心理護(hù)理還能消除病人長(zhǎng)期緊張心情可減少妊高征等并發(fā)癥的發(fā)生。 3．2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，有效給藥 由于皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化考的松）在SLE治療中起著關(guān)鍵作用，而劑量選用，給藥時(shí)間和藥物用法對(duì)療效和減輕副作用至關(guān)重要，所以護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，按時(shí)給藥。當(dāng)強(qiáng)的松每日口服40毫克以?xún)?nèi)時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給病人清晨一次頓服這樣向心性肥胖等副作用最��；而每日口服60毫克時(shí)，則應(yīng)分為早上服40毫克和午后服20毫克，以免一次服藥量過(guò)大而產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有效給藥，送藥到口，是正確執(zhí)行治療的保證。本文54例SLE中，孕期中有16例雖然病情惡化，但在及時(shí)治療正確有效用藥后，疾病得以控制，無(wú)一例孕婦死亡。 3．3 重視對(duì)母嬰的監(jiān)測(cè)，預(yù)防并及時(shí)處理合并癥 3．3．1 預(yù)防措施：（1）間歇性吸氧，保證血氧濃度。（2）左側(cè)臥位，可糾正右旋的子宮，解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善子宮胎盤(pán)的血液循環(huán)。（3）孕期中定期做血小板聚集試驗(yàn)，如高于60%，給予阿司匹林每天50毫克~75毫克口服，可預(yù)防絨毛微血管血栓形成，減少胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。 3．3．2 監(jiān)測(cè)措施： 電子胎心監(jiān)護(hù)、B超胎兒監(jiān)測(cè)、臍動(dòng)脈血流波型和胎盤(pán)功能測(cè)定等都是很有效的胎兒監(jiān)護(hù)手段。護(hù)士必須詳細(xì)耐心地給病人講清自數(shù)胎動(dòng)的重要意義和自數(shù)胎動(dòng)的方法，并做好記錄，以便妊娠晚期胎兒情況突然變化或在短期內(nèi)（1天~3天）急劇變化時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生采取各種監(jiān)測(cè)措施。 24小時(shí)尿雌三醇（E3）測(cè)定。正常足月妊娠時(shí)，在正確留取尿標(biāo)本的前提下，24小時(shí)尿E3排出量連續(xù)二次小于10mg，或急驟減少30%~40%，提示胎盤(pán)功能減退；小于6mg或急驟減少50%以上，提示胎盤(pán)功能顯著減退。護(hù)士應(yīng)向病人說(shuō)明留取24小時(shí)尿標(biāo)本的要求及意義，避免檢驗(yàn)結(jié)果有誤。 3．3．3 對(duì)癥處理：如發(fā)生妊高征時(shí)，可根據(jù)高血壓、蛋白尿和水腫的程度，給予適當(dāng)?shù)慕祲烘?zhèn)靜，解痙利尿等處理，必要時(shí)給予補(bǔ)充白蛋白或血漿。發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩時(shí)，可給予丹參和氨基酸治療，以助胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。 3．4 加強(qiáng)抗凝措施 由于SLE患者血液呈高凝狀態(tài)，血管脆性高，采取血標(biāo)本在不影響檢測(cè)結(jié)果的前提下，可用1：10的肝素稀釋液沖洗注射器，防止血標(biāo)本凝固。靜脈注射應(yīng)提高成功率，減少病人痛苦。對(duì)病人進(jìn)行抗凝治療時(shí)，應(yīng)注意抗凝劑的用法和劑量。 3．5 促胎兒肺成熟 SLE活動(dòng)時(shí)或病情惡化、重度妊高征，胎盤(pán)功能不全時(shí)的醫(yī)療性早產(chǎn)，需行羊膜腔穿刺術(shù)。抽取羊水測(cè)胎兒成熟度，一旦L/S比值≥2時(shí)，則提示胎肺成熟，可及時(shí)終止妊娠。同時(shí)行羊膜腔穿刺可反復(fù)進(jìn)行，本資料中，最多穿刺者5次。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，以及穿刺后的胎兒監(jiān)測(cè)工作，勤聽(tīng)胎心，記錄孕婦自數(shù)胎動(dòng)次數(shù)等等，以保證穿刺術(shù)的順利進(jìn)行和胎兒的安全。 - 6 產(chǎn)后護(hù)理
3．6．1 為防止產(chǎn)后病情惡化，分娩當(dāng)日起用氫化考的松100毫克靜脈注射三天。強(qiáng)的松的用量為產(chǎn)前的加倍量，最大可至60毫克。維持1周~2周或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸減量，所以用藥的時(shí)間和劑量都必須嚴(yán)格控制尤其是靜脈滴注時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間和劑量用藥，防止出錯(cuò)。 3．6．2 因SLE容易在產(chǎn)褥期病情惡化，大劑量皮質(zhì)激素造成機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)又增加了感染的機(jī)會(huì)，所以在護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察病人的食欲、精神、浮腫情況和T、P、R的變化，同時(shí)認(rèn)真記錄好24小時(shí)尿量。 3．6．3 產(chǎn)后哺乳。由于強(qiáng)的松能通過(guò)乳汁分泌，故產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)，用中藥外敷，如皮硝等給產(chǎn)婦回乳。不能用雌激素如苯甲酸雌二醇回乳，以免誘發(fā)SLE活動(dòng)。產(chǎn)后越早回乳越好，可減少產(chǎn)婦乳脹痛苦和乳腺炎。
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