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解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺36例
文章來(lái)自3edu教育網(wǎng)【關(guān)鍵詞】 ,肛瘺
［關(guān)鍵詞］ 肛瘺; 外科手術(shù); 掛線法
Treatment of complex high anal fistula with combined use of anatomical fistulectomy and threaddrawing therapy: a report of 36 cases
KEY WORDS anal fistula; surgical procedures, operative; threaddrawing therapy
高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療仍是肛腸外科的臨床難點(diǎn)之一［1］，盡管目前手術(shù)方法較多，但均存在一定的局限性。為了探索一種較理想的手術(shù)方式，我們應(yīng)用高野正博的解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的掛線療法，對(duì)我院近年來(lái)收治的36例高位復(fù)雜性肛瘺患者，進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組36例高位復(fù)雜性肛瘺患者均符合1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例，女6例；年齡23～69歲；病程3～23年；其中全馬蹄型肛瘺7例，半馬蹄型肛瘺9例，合并急性感染3例。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前晚口服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸，取腰麻或低位硬膜外麻醉，俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉顯效后，充分?jǐn)U肛，用新潔爾滅消毒肛管上皮及直腸下段黏膜，結(jié)合肛門指檢、圓頭探針檢查、雙葉肛窺鏡、美藍(lán)試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)等，確定主瘺管的走向、內(nèi)口的位置、主管與支管的關(guān)系及瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。根據(jù)高野正博括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作，但腸壁的內(nèi)口部分不切除縫合。對(duì)全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時(shí)，可附加分段對(duì)口對(duì)流，引流口掛以橡皮引流線；對(duì)高位肌肉部分則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止肛門失禁。對(duì)合并急性感染，肛周膿腫形成者，處理基本類似，但如原外口不在膿腫的最低位，還應(yīng)在膿腫的最低位另外開(kāi)窗引流，以利排膿通暢。
1.3 術(shù)后處理及換藥方法 術(shù)后保持大便通暢，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑，每天大便后予以“痔外坐液”（本院中草藥制劑，由入地金牛30 g、毛冬青30 g、五倍子15 g、芒硝30 g、薄荷15 g組成，具有清熱消炎止痛作用）坐浴20 min。按中醫(yī)治療觀點(diǎn)，把肛瘺術(shù)后的愈合過(guò)程分為消炎止痛期、化腐生肌期和促進(jìn)愈合期三期。分別給予五五丹、化腐散和生肌散。五五丹由紅升丹及煅石膏各50 g組成，主要用于創(chuàng)面的消炎止痛；化腐散由紅升丹5 g、朱砂15 g、石膏25 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g組成，有化腐生新之功；生肌散由白石蠟150 g、龍骨250 g、石膏100 g、石決明1 250 g、珍珠粉12 g等組成，主要用于創(chuàng)面的生肌長(zhǎng)肉。上述中藥研末滅菌后，撒布創(chuàng)面即可，用藥量根據(jù)創(chuàng)面大小，均勻涂布即可。
2 結(jié) 果
根據(jù)1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，本組病例一次手術(shù)治愈33例，3例接受了二次手術(shù)，治愈率為100％。隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)、肛門狹窄變形等，2例患者有輕度感覺(jué)性肛門失禁，有少許分泌物外溢。全部患者平均住院時(shí)間為（18.22±8.25）d。
3 體 會(huì)
近年來(lái)，隨著對(duì)肛瘺病因認(rèn)識(shí)的逐漸統(tǒng)一，對(duì)肛門直腸周圍解剖認(rèn)識(shí)的深入，外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，復(fù)雜性肛瘺的外科治療水平有了明顯的進(jìn)步，特別是在徹底清除病灶及對(duì)括約肌的保護(hù)方面，進(jìn)步尤其明顯。從1992年起，高野在原Parks及隅越術(shù)式的基礎(chǔ)上，陸續(xù)發(fā)表了其保留肛門括約肌的肛瘺根治術(shù)，稱之為肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)［2～4］,并逐漸被大家接受和廣泛應(yīng)用。該術(shù)式的基本特征是：(1)不損傷括約肌，切除自肛竇內(nèi)口至原發(fā)膿腫至外口為止的全部瘺管；(2)只切除瘺管而保留以括約肌為主的正常組織；(3)對(duì)由于拔管而形成的創(chuàng)面做成向外的引流創(chuàng)面；(4)閉鎖在肛門內(nèi)方產(chǎn)生的內(nèi)口部的缺損。其治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，總的復(fù)發(fā)率為6.0％，無(wú)肛門失禁病例，這對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是一個(gè)相當(dāng)好的成績(jī)。迄今為止，在國(guó)內(nèi)掛線療法仍是目前處理高位復(fù)雜性肛瘺的重要手段，盡管有各種改良的術(shù)式出現(xiàn)，如切開(kāi)掛線縫合法，低位切開(kāi)高位掛線法等，但仍存在著如下的不足：(1)去除病灶不夠徹底，雖然掛線療法通過(guò)慢性切割，切開(kāi)了瘺管，但對(duì)支管的處理常不夠徹底，瘺管基底面仍可能殘留肛腺上皮，而這恰恰是肛瘺復(fù)發(fā)的重要因素；(2)切掛組織常常過(guò)大，這可能明顯增加病人的痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間；(3)切割與基底生長(zhǎng)不同步，因?yàn)閷?duì)基底的病灶處理常不徹底，致使基底向外生長(zhǎng)十分困難，從而造成創(chuàng)面經(jīng)久不愈，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)［5～9］。作者曾報(bào)告了初步應(yīng)用高野的解剖學(xué)肛瘺根治術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的掛線療法，治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)，取得了十分理想的成績(jī)，69例治愈率為100％，平均住院時(shí)間為（19.67±8.25）d，無(wú)明確肛門失禁病例［10］。利用解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)，盡可能徹底切除從內(nèi)口到外口的所有病變組織，保留以括約肌為主的正常組織，在內(nèi)口處，利用掛線療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，慢性掛切，這樣既能克服單純解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)殘腔及內(nèi)口縫合可能出現(xiàn)的感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗，又可避免單純掛線療法的病灶清除相對(duì)不徹底、患者痛苦較大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。從我們的實(shí)踐效果來(lái)看，二者結(jié)合，效果十分明顯。在我們的36例病例中，33例獲得了一次治愈，另外3例也使瘺道變淺，使復(fù)雜變得單純，從而使二次手術(shù)得以成功。在隨訪半年～5年的時(shí)間內(nèi)，無(wú)復(fù)發(fā)、嚴(yán)重肛門失禁及肛門狹窄變形等。
在臨床上具體應(yīng)用時(shí)，我們認(rèn)為有幾點(diǎn)應(yīng)予以注意：(1)內(nèi)口的尋找。在高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療中，準(zhǔn)確尋找及正確處理內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵，這已為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。尋找內(nèi)口的方法包括體檢和術(shù)中探查。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)心體檢。病史方面要注意疼痛的部位及先后順序，腫塊大小及有無(wú)發(fā)熱等伴發(fā)癥狀，切開(kāi)排膿引流位置及診療經(jīng)過(guò)等。直腸指檢是最基本而有效的檢查方法，可直接觸摸病變部位，了解索狀物大小、深度及走向，有無(wú)壓痛，按壓時(shí)有無(wú)膿液流出等，對(duì)病情的判斷尤其是內(nèi)口的尋找很有幫助。直腸指檢如肛竇局部有硬結(jié)、凹陷或觸痛處多為內(nèi)口所在部位。術(shù)前可視具體情況選用某些輔助檢查，如骨盆X線照片、內(nèi)鏡B超、盆腔CT、瘺管碘油造影等。但這些輔助檢查也有其局限性，如肛瘺造影的正確率只有16％，所以這些檢查只作為參考，術(shù)中要結(jié)合其他方法綜合判斷。術(shù)中用探針從外口插入，順瘺管探查內(nèi)口及從外口注入亞甲藍(lán)液，多能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。但應(yīng)注意，有些病例因管腔阻塞或彎曲過(guò)長(zhǎng)，上述方法可能無(wú)法探及內(nèi)口。此時(shí)順著瘺管剝離至近腸壁處，牽拉瘺管，見(jiàn)直腸內(nèi)有凹陷處即為內(nèi)口，這也是解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。或順外口剝離一段瘺管至拐彎處切開(kāi)瘺管，再?gòu)拇饲虚_(kāi)處插入探針探查內(nèi)口。用探針探查內(nèi)口時(shí)切忌用暴力，另要注意極少數(shù)患者有多個(gè)內(nèi)口，應(yīng)注意不要遺漏。(2)手術(shù)的操作。①剝離瘺管時(shí)要緊貼瘺管壁剝離，盡量避免損傷正常組織。剝離過(guò)程碰到支管較長(zhǎng)或彎曲時(shí)，可先用絲線扎住支管，并在主、支管之間切斷支管，先剝離主管，待主管剝離干凈后再剝離支管；②瘺管深達(dá)坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙接近直腸壁者，剝離瘺管時(shí)一定要用一手指伸入直腸內(nèi)，感受括約肌及腸壁厚度，注意不要損傷腸壁；③個(gè)別病例，瘺管較大、管壁較厚，剝離瘺管勢(shì)必?fù)p傷括約肌時(shí)，可在剝離瘺管后一期縫合括約肌。注意只縫合括約肌而不縫合其他切口，只要引流通暢，一般不會(huì)發(fā)生感染；④在保證創(chuàng)面引流通暢的前提下，應(yīng)盡量縮小創(chuàng)面。具體方法包括：較長(zhǎng)支管及遠(yuǎn)離肛緣的創(chuàng)面部分一期縫合，若馬蹄形肛瘺可分段開(kāi)窗對(duì)口引流，保留中間的皮橋。(3)掛線的操作。盡量減少掛線的組織，即盡量切除瘺道組織，掛線時(shí)只對(duì)肌肉組織掛線；掛線不能太緊，這有別于傳統(tǒng)的掛線，因?yàn)橥ㄟ^(guò)解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)，瘺管基本上已切除干凈，剩余的肌肉組織如收線太緊，很容易切割太快而達(dá)不到掛線的目的。對(duì)太大束的組織，可分開(kāi)掛線，但緊線應(yīng)在不同的時(shí)間，在掛切開(kāi)一處后，再緊另一條線，這樣可以保證不會(huì)出現(xiàn)肛門失禁。
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