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抑郁癥軀體癥狀及其相關(guān)因素分析
抑郁癥軀體癥狀及其相關(guān)因素分析 【內(nèi)容提要】目的：探討以軀體癥狀為主訴的和以情感癥狀為主訴的抑郁癥病人的差異。方法：采用自編“抑郁癥病人深入訪談提綱”和HAMD、HAMA對62例抑郁癥病人進(jìn)行訪談和評定。結(jié)果：抑郁癥病人最常見的軀體癥狀主訴為食欲下降(67.7%)、入睡困難(66.1%)、胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)和肢體乏力(45.4%)，并且軀體化組病人在教育程度與個(gè)性特征、求醫(yī)方式、接受診斷標(biāo)簽等方面與情感癥狀為主的抑郁癥病人比較有顯著差異；88.7%……
近年來許多研究已證明抑郁癥是高患病率、高慢性復(fù)發(fā)率、高疾病負(fù)擔(dān)及高自殺死亡率的精神疾患[1,2]，但過去常局限于精神病學(xué)范疇，習(xí)慣強(qiáng)調(diào)病人的精神癥狀，即“三低癥狀”——情感低落、思維遲緩和意志活動(dòng)減退。然而，相當(dāng)一部分的抑郁癥病人就診的主訴并非情感或精神癥狀，而是軀體方面的癥狀，對這樣的病人近半數(shù)以上將會(huì)被臨床醫(yī)師漏診[3-6]。近年來國內(nèi)外有許多學(xué)者提出中國抑郁癥診斷率較國外低的假設(shè)之一是軀體癥狀主訴高于心境障礙的主訴[7-10]。為比較以情感障礙為主訴和以軀體不適為主訴的抑郁病人的差異，作者對62例抑郁癥病人進(jìn)行了深入訪談評定，以期為臨床醫(yī)生對抑郁癥的早期識別及治療提供幫助。
對象與方法
一、樣本來源及入組標(biāo)準(zhǔn)
自1998年1月到1999年12月就診于長沙長海醫(yī)院咨詢門診的抑郁癥病人62例（住院30例，門診32例），均符合中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)的抑郁發(fā)作診斷，且漢密頓抑郁量表(HAND)評分≥21分；住院病人經(jīng)兩個(gè)主治醫(yī)師明確診斷，門診病人經(jīng)主治醫(yī)師二次以上連續(xù)門診明確診斷；排除器質(zhì)性精神疾病和由軀體疾病導(dǎo)致的身體癥狀和情感障礙。入組病人若首診以情感癥狀為主，且軀體不適癥狀≤3項(xiàng)者列為情感癥狀組，共33例（門診12例，住院21例）；若病人首診以各種軀體不適為主要主訴，且軀體不適癥狀≥4項(xiàng)者列為軀體癥狀，共29例（門診20例，住院9例）。
二、評估工具
采用漢密爾頓抑郁（24項(xiàng)）和焦慮（14項(xiàng)）量表(HAMD、HAMA)和自編“抑郁癥患者深入訪談提綱”由作者對每例病人進(jìn)行檢查和會(huì)談，每例病人會(huì)談30-40分鐘。深入訪談提綱的主要內(nèi)容包括：一般人口學(xué)資料、首診主訴、軀體癥狀、求醫(yī)方式、自身對疾病的認(rèn)識、治療藥物的使用、診斷標(biāo)簽的接受性等。有關(guān)婚姻、工作和生活能力影響的評估采用0-100（10cm直線自劃）的百分等級評估（直線或劃線法）；為避免文字暗示，直線兩端僅以0和100標(biāo)出，由病人根據(jù)自身狀況在適當(dāng)部位劃線，最后由工作人員測量直線的數(shù)據(jù)得出相應(yīng)評分，如67mm代表67%。
三、統(tǒng)計(jì)
應(yīng)用SPSS/PC[+]軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)，X[2]檢驗(yàn)和Iogistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法。
結(jié)果
一、一般人口學(xué)資料
情感癥狀組33例，男性11例，女性22例，男：女為1:2；年齡16-68歲（平均40±15歲）；文化程度：大學(xué)18例(54.5%)、高中10例(30.3%)、初中5例15.1%)；婚姻：已婚25例(75.8%)、未婚5例(15.1%)、喪偶2例(6.1%)、離婚1例(3.0%)；職業(yè)：工人15例(45.5%)、行政管理人員9例(27.3%)、教師4例(12.1%)、營銷人員3例(9.1%)、科研人員2例(6.1%)；性格特征：外向型22例(66.7%)、內(nèi)向型11例(33.3%)。
軀體癥狀組29例，男性10例、女性19例，男：女為1:1.9；年齡17-70歲（平均41±14歲）；文化程度：小學(xué)11例(37.9%)、初中10例(34.5%)、高中5例(17.2%)、大學(xué)3例(10.3%)；婚姻：已婚21例(72.4%)、未婚3例(10.3%)、離婚3例(10.3%)、再婚2例(6.9%)；職業(yè)：工人18例(62.1%)、行政管理人員5例(17.2%)、教師3例(10.3%)、無業(yè)3例(10.3%)；性格特征：內(nèi)向型23例(79.3%)、外向型6例(20.7%)。
兩組間比較發(fā)現(xiàn)，情感癥狀組抑郁癥病人文化教育程度高于軀體癥狀組病人（X[2]=13.46,P＜0.01），而軀體癥狀組病人性格偏內(nèi)向者較情感癥狀組更多見（X[2]=13.175,P＜0.01）。而在其他一般人口學(xué)資料方面，兩組間未見顯著差異。
二、情感癥狀組與軀體癥狀組抑郁病人的軀體癥狀出現(xiàn)頻度比較
深入訪談問卷中共包括13項(xiàng)軀體不適癥狀，情感癥狀組抑郁癥病人最常見的軀體不適主訴為：食欲下降（24例，72.7%）和入睡困難（20例，60.6%）；軀體癥狀組最常見的軀體不適主訴為：胸悶（28例，96.6%）和肢體乏力（22例，75.9%）。值得注意的是，有10項(xiàng)軀體不適主訴在半數(shù)以上的軀體癥狀組病人中存在，而在情感癥狀組只有2項(xiàng)軀體不適主訴存在于半數(shù)以上的病人中。表1比較了這兩組病人軀體不適主訴的出現(xiàn)頻度，發(fā)現(xiàn)胸悶、肢體乏力、心動(dòng)過速、頭昏、四肢疼痛、尿頻、頭痛、頭昏、尿頻、胸痛、呼吸困難和腹部不適等在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異（X[2]檢驗(yàn)，P＜0.05或0.01），即情感癥狀組抑郁癥病人的軀體不適主訴明顯少見。
表1 軀體癥狀組與情感癥狀組抑郁癥病人的軀體主訴不適比較
附圖
* P＜0.05;* * P＜0.01；其余P＞0.05
三、HAMD和HAMA評分的比較
62例入組抑郁癥病人HAMD評分皆大于21分，HAMA評分皆大于17分。雖然在軀體不適主訴的出現(xiàn)頻度上情感癥狀組和軀體癥狀組抑郁病人有顯著不同，但在HAMD和HAMA的評分上未見顯著差異。軀體癥狀組HAMD和HAMA評分分別為22.7±1.6與18.8±1.7，情感癥狀組分別為23.1±1.9與18.2±1.1，兩組間評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.823和0.791，P＞0.05）。在兩組間HAMD和HAMA各因子評分上（如HAMD的焦慮／軀體化、睡眠，以及HAMA的軀體性焦慮）亦未見顯著差異。
比較住院和門診抑郁癥病人的HAMD和HAMA評分，除住院抑郁癥病人HAMD總評分（25.83±3.27）和絕望感因子評分（7.20±1.42）高于門診抑郁癥病人（總評分21.88±2.62；絕望感因子評分3.94±2.87）有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異外（t=5.235,5.718;P＜0.001），在其他臨床癥狀學(xué)表現(xiàn)（如睡眠、焦慮／軀體化）和HAMA評分上未見顯著差異。HAMD評分高提示住院病人的抑郁癥狀嚴(yán)重程度較門診病人為重，絕望感評分高提示住院抑郁病人的消極傾向或自殺危險(xiǎn)性較大。
四、情感癥狀組和軀體癥狀組抑郁癥病人的首次求醫(yī)方式和對自身疾病認(rèn)識以及接受診斷標(biāo)簽的比較
在29例軀體癥狀組抑郁癥病人中首診于綜合醫(yī)院臨床各科的有17例(58.6%)，首診于精神科的有6例(20.7%)，首診于心理咨詢門診的有6例(20.7%)；病人自己認(rèn)為是軀體疾病者21例(72.4%)，認(rèn)為是精神或心理問題者8例(27.6%)；18例(62.1%)病人愿意接受神經(jīng)衰弱的診斷，11例(37.9%)病人愿意接受抑郁癥診斷標(biāo)簽。
在33例情感癥狀組抑郁病人中首診于精神科的有14例(42.4%)，首診于心理咨詢門診的有13例(39.4%)，首診于綜合性醫(yī)院臨床各科的有6例(18.2%)；在對自身疾病的認(rèn)識上，病人自己認(rèn)為是精神或心理問題者為30例(90.9%)，認(rèn)為是軀體疾病者為3例(9.1%)；病人愿意接受抑郁癥診斷標(biāo)簽的有24例(72.7%)，9例(27.3%)病人愿意接受神經(jīng)衰弱的診斷。
兩組病人在首診求醫(yī)方式、對自身疾病認(rèn)識和接受診斷標(biāo)簽方面有較明顯不同，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義（X[2]值分別為10.81、26.08和7.60,P＜0.01）。
五、病人有關(guān)抑郁癥的知識、接受治療藥物及抑郁癥對婚姻、工作的影響
情感癥狀組與軀體癥狀組抑郁癥病人在有關(guān)抑郁癥知識、治療藥物及婚姻、工作影響等方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（X[2]值分別為1.45,0.79,1.67,1.11）。兩組合并，62例病人中有50例(80.6%)是從就診醫(yī)生（主要是精神科醫(yī)師、心理咨詢醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師）那里知道有關(guān)抑郁癥的知識的，8例(12.9%)是從報(bào)紙、雜志等媒體上知道什么是抑郁癥的，4例(6.5%)是由家人或同事告知的。62例病人全部接受藥物治療和一般心理治療，其中39例(62.9%)為5－羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥（SSPIs，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林）與苯二氮＠①類（如三唑侖、阿普唑侖）或其他藥物合并治療；其余23例單一藥物治療其中SSRIs18例(29.0%)，三環(huán)類（如阿米替林、丙米嗪）4例(6.5%)，四環(huán)類（麥普替林）1例(1.6%)。
有關(guān)抑郁癥對病人婚姻、工作的影響，根據(jù)劃線法評定，有57例(91.9%)抑郁癥病人患病前后主觀感覺婚姻質(zhì)量無明顯變化，只有5例(8.1%)感到婚姻質(zhì)量明顯下降。62例病人中有55例(88.7%)因患抑郁癥而使工作受到不同程度影響，其中較病前下降75%以上者有17例(27.4%)，下降50-74%者有21例(33.9%)，下降25-49%者有12例(19.4%)，下降25%以下者有5例(8.0%)。55例病人工作能力平均較病前下降51.5%，只有7例(11.3%)自我評定感到工作未受抑郁癥病情影響。
六、有關(guān)抑郁癥病人軀體不適主訴的影響因素Logistc回歸分析
以有無軀體不適主訴為因變量進(jìn)行逐步Logistic回歸，分析結(jié)果見表2�；卮己四Ｐ蛯|體化癥狀組抑郁癥病人的預(yù)測正確率為76.67%，情感癥狀組的預(yù)測正確率為71.88%，總正確率為74.19%。
表2 有無軀體不適主訴抑郁病人的Logistic回歸模型
變量模型 標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù) OR
文化 -0.5706 0.5652
性格 -0.6519 0.5211
求醫(yī)方式 -0.7690 0.4635
對自身疾病認(rèn)識 -1.5388 0.2146
常數(shù)項(xiàng) -5.16
討論
根據(jù)WHO全球疾病負(fù)擔(dān)的資料，抑郁癥在中國所致的傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)損失為6.9%，列所有疾病的第二位，與西方發(fā)達(dá)國家接近。雖然國內(nèi)的流行病學(xué)資料顯示，社區(qū)人群抑郁癥的患病率明顯低于西方國家（20-100倍），但在綜合醫(yī)院就診的門診與住院的內(nèi)外各科病人問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約10-30%的病人伴有抑郁癥狀，這一比例基本與國外資料近似。究其原因，有學(xué)者提出與中國抑郁癥病人軀體化主訴不適多于情感表達(dá)和臨床醫(yī)師對抑郁癥識別能力較低有關(guān)[7-10]，其中一項(xiàng)WHO在15個(gè)國家和地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)，中國內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥的識別率僅為21%，明顯低于其他國家的平均水平(55.6%)[12]。
美國學(xué)者Kleinman認(rèn)為：“約有半數(shù)的抑郁癥患者赴內(nèi)科或其它科就診，這些病人強(qiáng)調(diào)軀體情況至少有一半被誤診”[7]。本組調(diào)查的抑郁癥病人中首診于綜合性醫(yī)院的占37.1%。他們最多的軀體不適訴說依次為胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。香港中文大學(xué)的Cheung(1982)研究發(fā)現(xiàn)，香港抑郁癥病人的臨床就診主訴癥狀表現(xiàn)與西方病人不完全一樣，最常見的三個(gè)體訴不適癥狀為疲乏(90%)、疼痛(89%)和胃腸道／心血管癥狀(87%)[8]，與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，以軀體癥狀不適為主訴和以情感癥狀為主訴的抑郁癥病人雖然在性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況，以及HAMD和HAMA評分上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，但在文化教育程度、個(gè)性特征、自身對疾病的認(rèn)識與求醫(yī)方式上存在很大差異（卡方檢驗(yàn)與Logistic檢驗(yàn)）。兩組相比以軀體癥狀不適為主訴的抑郁癥病人文化程度較低、性格較內(nèi)向，并且在對疾病認(rèn)識上大多歸因于軀體問題而去綜合醫(yī)院求診，而以情感癥狀為主訴的抑郁癥病人文化教育程度相對較高、性格也較外向，并且大多能認(rèn)識到自己所患的是精神或心理上的疾患而去精神科門診或心理咨詢機(jī)構(gòu)尋求幫助。不過，至于是受教育程度、主訴決定了病人的求醫(yī)方式，還是求診途徑的不同影響了主訴有待進(jìn)一步證實(shí)。
國外有文獻(xiàn)報(bào)道：絕望可能是引起抑郁癥病人自殺的最主要危險(xiǎn)因素之一[13]。本組研究發(fā)現(xiàn)，住院抑郁癥病人與門診抑郁癥病人的HAMD總分及絕望感因子分存在明顯差異，且以住院病人得分高。這說明臨床醫(yī)生對此已有認(rèn)識，且已將絕望感因子分作為抑郁癥病人住院指征之一。在治療藥物應(yīng)用上，本組抑郁癥病人有57例(91.9%)使用新型的SSRI類抗抑劑，其中39例(62.9%)合并苯二氮＠①類藥物，只有23例(37.1%)為單藥使用；而使用三環(huán)／四環(huán)類抗抑郁劑治療的病人僅為5例(8.1%)，提示SSRIs在臨床上有取代傳統(tǒng)的三環(huán)／四環(huán)類抗抑郁劑的趨勢，這與國外近年來的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]。
有關(guān)抑郁癥對病人婚姻、工作的影響國外研究有許多，約25%-65%的病人會(huì)有工作能力的下降、人際及家庭關(guān)系與社會(huì)功能減退[2,15,16]。本研究采用自評刻度劃線法讓病人比較抑郁癥患病前后工作能力與婚姻關(guān)系的主觀變化，發(fā)現(xiàn)89%的病人因?yàn)橐钟舭Y工作較病前平均下降51.5%，提示抑郁癥所致后果不容忽視，對它的早期識別和治療尤為重要。但遺憾的是，通過對62例抑郁癥病人的調(diào)查，80.6%的病人是在病情比較嚴(yán)重時(shí)才第一次從醫(yī)生那里知道什么是抑郁癥，以及哪些是抑郁癥的早期臨床表現(xiàn)。
本研究主要是揭示了臨床明確診斷的抑郁癥病人盡管在HAMD和HAMA評分上相仿，但在癥狀主訴上不完全一致，抑郁癥病人的軀體化癥狀相當(dāng)多見，并非只是情感癥狀，而且以軀體癥狀主訴的抑郁癥病人其就診途徑和對疾病的認(rèn)識有其一定的特征。如果臨床醫(yī)師對抑郁癥沒有足夠的認(rèn)識，很容易會(huì)漏診或誤診。當(dāng)然，對工作能力和婚姻關(guān)系的評估，本研究是采取的劃線自評法，結(jié)果帶有一定的主觀性，不能完全準(zhǔn)確客觀地反映病人的真實(shí)情況，但至少說明抑郁癥病人的工作能力在患病后主觀感覺上有明顯減退。因此，重視臨床實(shí)踐中抑郁癥病人的存在，注意識別和診斷軀體化癥狀主訴的抑郁癥病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是相當(dāng)必要的。
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字庫未存字注釋：
�。愧僭制H下加卓
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