臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高業(yè)務(wù)水平

臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高業(yè)務(wù)水平在新世紀(jì)到來(lái)之際，深感有必要向臨床醫(yī)生提出要“肯于讀書(shū)、善于讀書(shū)”這一問(wèn)題。首先，并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書(shū)。以英國(guó)某醫(yī)院1999年的一個(gè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)為例：一周內(nèi)閱讀專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)不足15～60分鐘者占主治醫(yī)生的30％，住院醫(yī)生的15％，實(shí)習(xí)醫(yī)生的75％。我國(guó)的情況恐怕更有不及。在臨床工作中“吃老本”“想當(dāng)然”“人云亦云”的情況相當(dāng)普遍。“臨床醫(yī)學(xué)就是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”是19世紀(jì)的陳舊觀念。隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入及發(fā)展，在20世紀(jì)中己逐漸糾正這種片面性。當(dāng)我們站在新世紀(jì)的門(mén)檻上時(shí)，更應(yīng)自覺(jué)地?cái)P棄這種陳；日的觀念。作為一個(gè)好的臨床醫(yī)生沒(méi)有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)是不行的。但是如果不善于結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)去讀書(shū)、去分析和總結(jié)，舉一反三、不斷提高，也是不可能成為一個(gè)好醫(yī)生的。對(duì)此，吳階平院士曾有一段精辟的闡述：“實(shí)踐、思考、知識(shí)三者結(jié)合的重要性，我是在成長(zhǎng)中逐漸體會(huì)到的，……。如果三者的自然結(jié)合能盡早提高到“自覺(jué)結(jié)合”則不僅成長(zhǎng)速度可以大大提高，而且是可以無(wú)止境的�！�
一些醫(yī)生的臨床知識(shí)更新過(guò)分依賴(lài)于專(zhuān)家們的講課。專(zhuān)家們將自己的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)所得經(jīng)過(guò)精心提煉、準(zhǔn)備、進(jìn)行認(rèn)真的知識(shí)傳授肯定是十分重要的。但是，任何一位專(zhuān)家的知識(shí)有其局限性（知識(shí)面不可能樣樣都精通；知識(shí)的更新程度不可能時(shí)時(shí)都跟得上發(fā)展）和片面性，(出自本人的經(jīng)驗(yàn)對(duì)某種診斷、治療的偏愛(ài)和不偏愛(ài))。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，專(zhuān)家意見(jiàn)的參考值是很低的（參見(jiàn)表1），因此，不應(yīng)全盤(pán)接受，更不能以“某某”教授所見(jiàn)作為自己工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，必須結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和讀書(shū)心得，有區(qū)別、有分析地加以接受。我認(rèn)為在醫(yī)院職稱(chēng)晉升的繼續(xù)教育學(xué)分中，聽(tīng)課和參加學(xué)術(shù)活動(dòng)與讀書(shū)（寫(xiě)譯文、綜述等）至少同等重要。
一些臨床醫(yī)生的知識(shí)更新依賴(lài)于藥品介紹推廣會(huì)。不可否認(rèn)，醫(yī)藥企業(yè)舉辦的各種學(xué)術(shù)和新藥、推廣活動(dòng)為我國(guó)臨床學(xué)術(shù)界在一定程度上帶來(lái)了新信息、新知識(shí)、甚至新思路。但是，企業(yè)畢竟是以商業(yè)為目的。（臨床醫(yī)生）要保持清醒的、分析的頭腦，將在這些活動(dòng)「卜提供的信息與自己讀書(shū)心得結(jié)合起來(lái)，相互補(bǔ)充、仔細(xì)辨別，以更好地指導(dǎo)臨床工作。
讀書(shū)、看雜志存在一個(gè)讀什么文章的問(wèn)題。與臨床工作有關(guān)的文章大體上可以分為四類(lèi)：
（1）臨床疾病有關(guān)基礎(chǔ)理論的研究論文：細(xì)胞、分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，特別是人類(lèi)基因組計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)將根本改變生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的面貌。例如根據(jù)病人分子遺傳的特點(diǎn)預(yù)見(jiàn)某一病人發(fā)病及用藥的特點(diǎn)，將是臨床上個(gè)體化治療的最新依據(jù)。有一定數(shù)量的臨床醫(yī)生結(jié)合疾病的發(fā)病機(jī)理、診斷、預(yù)防、治療進(jìn)行細(xì)胞分子生物學(xué)方面的研究是臨床學(xué)科發(fā)展的必須，也是培養(yǎng)臨床學(xué)科學(xué)專(zhuān)家的必須。大部分臨床醫(yī)生雖然不直接從事這方面的研究，但是，保持對(duì)本專(zhuān)業(yè)內(nèi)基礎(chǔ)理論研究進(jìn)展的基本了解是必要的。
（2）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究論文：作為人類(lèi)的“親戚”，動(dòng)物模型可以將離體研究的結(jié)果向探討人類(lèi)疾病的機(jī)制、治療、預(yù)防方面拉近一大步，更具有臨床可參考性。但是，動(dòng)物畢竟不同于人類(lèi)，一些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究的陽(yáng)性結(jié)果并不能在人類(lèi)疾病的臨床上重復(fù)，如應(yīng)用細(xì)胞因子（胰島素樣生長(zhǎng)因子1GF-1、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子EGF）治療急性腎小管壞死盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中一再取得可喜結(jié)果，但臨床研究都未成功，說(shuō)明不能將在動(dòng)物模型上的研究結(jié)果簡(jiǎn)單地直接引用于臨床。
(3)零散的（不是大樣本的）臨床觀察報(bào)告：是最基礎(chǔ)的臨床研究，是各種診斷、預(yù)防、治療新研究的開(kāi)端。但是，由于樣本量小，觀察不夠系統(tǒng)（往往根據(jù)病程中幾項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化），其結(jié)論重復(fù)性較差，各家報(bào)道意見(jiàn)矛盾，參考價(jià)值較低。
（4）循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)，其含義為：“有目的、正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)對(duì)每位病人的治療”。它是一門(mén)通過(guò)正確利用及合理分析臨床資料來(lái)制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而能夠提供經(jīng)濟(jì)高效醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，最早的記載于中國(guó)。在清乾隆年間，就有“考證”古代醫(yī)書(shū)的做法（Woodhouse，1998）。在歐洲，法國(guó)革命后期，Pierre Louis醫(yī)生通過(guò)系統(tǒng)觀察病人，就反對(duì)權(quán)威人士提出的傷寒病人靜脈放血療法。在近代，循證醫(yī)學(xué)的名稱(chēng)于1992年由加拿大McMaster大學(xué)的Gordon Guyatt博士正式提出。隨后引起國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，有關(guān)文章呈幾何級(jí)數(shù)迅速增長(zhǎng)，從1992年僅一篇發(fā)展到：1998年1000多篇。并有6種有關(guān)期刊發(fā)行，翻譯成6種語(yǔ)言，發(fā)行量超過(guò)175000份（Sackett，2000）。
循證醫(yī)學(xué)有三大要素：
1．收集最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：一般是通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到更敏感、更準(zhǔn)確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價(jià)廉的疾病防治辦法。
2．熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)：運(yùn)用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速地對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。
3．就診病人的特殊情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，對(duì)疾病的耽心程度以及對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。
只有將上述三個(gè)要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診斷和治療上面獲得共識(shí)，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。
循證醫(yī)學(xué)在90年代得到迅速的發(fā)展歸功于下列四個(gè)方面臨床醫(yī)學(xué)的客觀現(xiàn)狀和五個(gè)方面的研究進(jìn)展：
1．我們平時(shí)日常醫(yī)療活動(dòng)中，需要大量有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后判斷和預(yù)防方面的可靠信息。
2．舊的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的不斷更新。某些權(quán)威、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂，相互矛盾的報(bào)道。
3．飛躍發(fā)展的依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)較少的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，大大不同于依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)較多的傳統(tǒng)診療技術(shù)。
4．臨床工作繁忙，醫(yī)師沒(méi)有更多的時(shí)間漫無(wú)邊際地去搜尋和歸納所需的信息。
近年來(lái)，以下五個(gè)方面的研究進(jìn)展，使循證醫(yī)學(xué)的普及推廣變?yōu)榭赡堋?br>1．提出了有效查尋和評(píng)價(jià)科學(xué)依據(jù)的策略；
2．建立了系統(tǒng)評(píng)審和簡(jiǎn)扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機(jī)構(gòu)組織，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)就包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家、15個(gè)中心；
3．出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價(jià)值的研究報(bào)告；
4．逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；
5．找到和運(yùn)用行之有效的方法來(lái)提高我們臨床技能和不斷知識(shí)更新。
我國(guó)循證醫(yī)學(xué)研究起步不算晚，1997年7月衛(wèi)生部就批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國(guó)Cochrane中心，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作，因而吸引了越來(lái)越多的學(xué)者參與研究。各種類(lèi)型的學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)班逐年增多，大大推動(dòng)了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)和防治工作的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）的研究結(jié)果是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究中參考價(jià)值最高的。循證醫(yī)學(xué)即通過(guò)科學(xué)的嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、針對(duì)大數(shù)量的病例、進(jìn)行有組織、有計(jì)劃的前瞻性、雙冒、隨機(jī)、對(duì)照研究（RanndominzedControlledTrials，RCT）。其一級(jí)研究終點(diǎn)一般都比較簡(jiǎn)單、明確、易于對(duì)比、統(tǒng)計(jì)。（如：病人腎臟死亡或存活率、血肌酐值X2的出現(xiàn)率）。在此基礎(chǔ)上還可以進(jìn)行亞課題或亞組分析。（如尿蛋白陰轉(zhuǎn)率或下降程度）。將若干個(gè)同一研究?jī)?nèi)容的RCT（或非RCT的臨床研究）通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法按各個(gè)研究工作的質(zhì)量（可信度）打分進(jìn)行再分析得出一最后的綜合結(jié)果，即薈萃分析（Meta一Ana1ysis），按拉丁文直譯為“后”分析，可以提供有數(shù)量根據(jù)的綜合信息（與文獻(xiàn)綜述不同）。從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)飛躍，使臨床工作建立在實(shí)實(shí)在在的實(shí)踐結(jié)果的根據(jù)之上。在20世紀(jì)的最后一個(gè)10年中，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分迅速。有關(guān)心血管病的RCT在1992中年發(fā)表約200項(xiàng)，而1998年中發(fā)表2300項(xiàng)，其增長(zhǎng)幅度顯著。再以腎臟病專(zhuān)業(yè)為例，已涉及本專(zhuān)業(yè)各方面的主要內(nèi)容：從各種腎臟疾�。ㄔ�發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病等）的防治，急性腎小管壞死干預(yù)治療、慢性腎功能衰竭的防治至終末期腎衰，替代療法的評(píng)價(jià)等各方面。近年，我國(guó)陸續(xù)開(kāi)展了一些有關(guān)EBM的研究工作，其中高血壓治療方面成績(jī)較大，其研究結(jié)果已引起國(guó)際有關(guān)領(lǐng)域的重視。但與國(guó)際發(fā)展相比，整體研究水平還是比較落后的，有關(guān)研究論文不多。與領(lǐng)導(dǎo)及臨床醫(yī)師的重視不夠?qū)е陆?jīng)費(fèi)及人力投入不足有關(guān)、也與協(xié)作精神不夠、基礎(chǔ)醫(yī)療工作不夠扎實(shí)有關(guān)（診斷不確切、治療不規(guī)范、療效及副作用觀察記錄不全等），如何將閱讀EBM的論文應(yīng)用到日常臨床診療工作，關(guān)鍵在于：1.正確地掌握各個(gè)EBM報(bào)告的內(nèi)容：所用方法（藥物）、研究對(duì)象、療效程度，不可將其結(jié)果泛化推廣。此外，在了解其治療效果的同時(shí)應(yīng)認(rèn)真了解其副作用（任何一個(gè)好的EBM研究報(bào)告均有副作用的內(nèi)容）。2.任何EBM的結(jié)論必須結(jié)合每個(gè)病人的具體情況加以應(yīng)用。EBM的研究對(duì)象（病人）是根據(jù)嚴(yán)格的設(shè)計(jì)方案精心挑選的，而現(xiàn)實(shí)中的病人情況卻又變化萬(wàn)千，只有個(gè)體化治療才是臨床治療的靈魂。能否個(gè)體化地應(yīng)用EBM的結(jié)果也決定著這一結(jié)果在臨床實(shí)踐中的實(shí)際效果和可重復(fù)性。此外，EBM的研究手段和內(nèi)容決定了它的局限性：需要較多的病例，因此，一些不是很多發(fā)的疾病難以得到EBM的資料；需要較長(zhǎng)的研究時(shí)期，不能因等待EBM的結(jié)果而束縛對(duì)創(chuàng)新診斷、治療手段的探索和爭(zhēng)鳴；一項(xiàng)EBM研究無(wú)法可靠地回答復(fù)雜的病理生理、藥理等機(jī)制方面的問(wèn)題。21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將在循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（特別是分子和細(xì)胞生物學(xué)）的帶動(dòng)下結(jié)合多種研究手段日新月異地發(fā)展。我們必須在大量扎扎實(shí)實(shí)的臨床、科研實(shí)踐的同時(shí)肯于讀書(shū)、善于讀書(shū)，才有可能成為新世紀(jì)的合格臨床醫(yī)生。

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“象”模型：易醫(yī)會(huì)通的交點(diǎn)——兼論中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)及其未來(lái)發(fā)展

    摘要：易學(xué)與中醫(yī)學(xué)的會(huì)通問(wèn)題歷來(lái)是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，本文從一個(gè)特定的層面即思維方式的層面探討了這一問(wèn)....

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