本案的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論不作為有效證據(jù)使用

本案的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論不作為有效證據(jù)使用 　　案情簡介

　　2002年12月13日，原告王某左肱骨骨折在被告徐州市某醫(yī)院處住院手術(shù)治療，2002年12月22日，王某要求出院，徐州市某醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)在拆線后出院為妥，王某表示出院后后果由自己承擔(dān)，并辦理了出院手續(xù)。手術(shù)后二周王某拆線，1個半月王某去掉石膏固定，但感到左手無名指、小指麻木，后左手3、4、5指呈畸形，肌肉出現(xiàn)萎縮。2003年4月30日經(jīng)徐州市第四人民醫(yī)院肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)左尺神經(jīng)、正中神經(jīng)受損，為此原告王某與被告徐州市某醫(yī)院發(fā)生糾紛。

　　2003年5月27日，由賈汪區(qū)衛(wèi)生局委托對此糾紛進行醫(yī)療事故鑒定，徐州市醫(yī)學(xué)會于2003年6月27日作出分析意見：1、醫(yī)療行為無違規(guī)現(xiàn)象，患者左尺、正中神經(jīng)損害系遲發(fā)性神經(jīng)炎，與瘢痕體質(zhì)、組織粘連有關(guān)。2、醫(yī)方醫(yī)療行為與患者目前人損之間無因果關(guān)系。3、醫(yī)方對患者人身損害無責(zé)任。根據(jù)此分析意見徐州市醫(yī)學(xué)會結(jié)論為本病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。為此原告支付鑒定費2200元。2003年7月15日，經(jīng)第四人民醫(yī)院手術(shù)發(fā)現(xiàn)原告左尺神經(jīng)斷損。

　　原告王某不服，于2003年9月1日向法院起訴，要求被告徐州市某醫(yī)院賠償醫(yī)療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、鑒定費計14457元。

　　審判

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，患者對其就診的事實和損害的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中原告在被告醫(yī)院就診及存在損害的事實雙方無異議，爭議的是在原告骨折內(nèi)固定手術(shù)過程中被告是否造成了原告尺神經(jīng)的損傷。原告入院時，醫(yī)院經(jīng)檢查原告無垂腕現(xiàn)象，雙方當(dāng)事人對此均無異議。2003年6月27日徐州醫(yī)學(xué)會的鑒定書，其結(jié)論是對可能情況的分析，后第四人民醫(yī)院的神經(jīng)探查術(shù)否定了這一分析意見，故此醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不予認(rèn)定。第四人民醫(yī)院的神經(jīng)探查術(shù)明確了原告手指功能障礙為尺神經(jīng)斷損所致，被告徐州市某醫(yī)院應(yīng)按處理醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任，庭審中，被告對此并未舉證予以證明，因此，被告徐州市某醫(yī)院對原告神經(jīng)損害所造成損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百一十九條的規(guī)定，遂判決：被告賠償原告王某醫(yī)療費、鑒定費、誤工費、護理費、交通費合計10082.13元。

　　評析

　　本案爭議的焦點是：在原告骨折內(nèi)固定手術(shù)過程中被告是否造成了原告尺神經(jīng)的損傷。

　　本案中2003年6月27日徐州醫(yī)學(xué)會的鑒定書，其分析意見第1項中認(rèn)為醫(yī)療行為無違規(guī)現(xiàn)象，患者左尺、正中神經(jīng)損害系遲發(fā)性神經(jīng)炎，與瘢痕體質(zhì)、組織粘連有關(guān)，其結(jié)論是對可能情況的分析，是一種傾向性意見，該分析意見第2項、第3項認(rèn)為醫(yī)方醫(yī)療行為與患者目前人損之間無因果關(guān)系、醫(yī)方對患者人身損害無責(zé)任是建立在第1項傾向性意見的基礎(chǔ)上和可能情況的前提下，因此該鑒定結(jié)論亦不具有確定性，不能使當(dāng)事人信服。

　　其次，本案的鑒定結(jié)論在推論的過程中、在結(jié)果不維一的條件下沒有貫徹由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任的規(guī)定，因此該該鑒定結(jié)論不符合法律的要求，不具有科學(xué)性。后第四人民醫(yī)院的神經(jīng)探查術(shù)否定了這一分析意見，故此醫(yī)療事故鑒定結(jié)論法院不予認(rèn)定。第四人民醫(yī)院的神經(jīng)探查術(shù)明確了原告手指功能障礙為尺神經(jīng)斷損所致，被告認(rèn)為此神經(jīng)的損害不能排除原告出院后其他意外所造成的，被告徐州市某醫(yī)院應(yīng)按處理醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任，庭審中，被告對此并未舉證予以證明，原告在徐州市某醫(yī)院住院時要求提前出院，此與神經(jīng)的斷損無關(guān)。因此，被告徐州市某醫(yī)院對原告神經(jīng)損害所造成損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　在一般醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是案件中的重中之重、焦點中的焦點。但并不意味著有關(guān)醫(yī)患糾紛的審理必須以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為技術(shù)依據(jù)，這要根據(jù)具體醫(yī)患糾紛的類型和案情而定。另外，鑒定結(jié)論是只是民事訴訟法規(guī)定的證據(jù)的一種，和其它書證、物證等證據(jù)一樣要經(jīng)過雙方當(dāng)事人質(zhì)證無異議后才能作為定案的依據(jù)。

　　醫(yī)療活動是一個高度專業(yè)化的技術(shù)性活動，一般情況，處理醫(yī)患糾紛的法律判斷往往需要醫(yī)學(xué)判斷作為依據(jù)�？疾獒t(yī)患糾紛的關(guān)鍵是看醫(yī)療行為有沒有過錯，包括故意和過失。如果醫(yī)療行為沒有過錯，即便醫(yī)療行為造成了患者的人身損害也無須承擔(dān)責(zé)任，這是由醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的客觀條件決定的，也是符合民法侵權(quán)理論構(gòu)成要件的。醫(yī)療行為過錯包括醫(yī)療前過程過錯（如120接到急疹后遲遲不出診造成患者貽誤治療而受到損害的），醫(yī)療后過程過錯（如疝氣患者手術(shù)后一定時期內(nèi)不能作劇烈運動，醫(yī)生沒有以任何形式告知致使患者再次疝氣手術(shù)），醫(yī)療過程中過錯。醫(yī)療過程前過錯和醫(yī)療后過程過錯一般由法官依據(jù)社會常識做出法律判斷，復(fù)雜的可通過法醫(yī)司法鑒定做出法律判斷。醫(yī)療過程中過錯相對比較復(fù)雜，包括醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故過錯。醫(yī)療事故按照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定是指是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　筆者認(rèn)為上文“醫(yī)療活動中”即是指在醫(yī)療過程活動中。醫(yī)療過程中的醫(yī)療行為醫(yī)學(xué)技術(shù)性活動比較專業(yè)，對于與醫(yī)學(xué)技術(shù)性活動有關(guān)的非醫(yī)療事故過錯一般需借助醫(yī)學(xué)專家的參與或通過法醫(yī)司法鑒定確認(rèn)，對于與醫(yī)學(xué)技術(shù)性活動無關(guān)的非醫(yī)療事故過錯如手術(shù)中把紗布遺留在患者體內(nèi)，法官可直接確定其過錯。對于是否構(gòu)成醫(yī)療事故則必須借助于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來確認(rèn)。

　　考查醫(yī)療過程中過錯主要是考查診斷是否明確、治療方案是否妥當(dāng)、治療程序（操作規(guī)程）是否違反、是否有其它非技術(shù)性過失。其它非技術(shù)性過失如上文所說的把紗布遺留在患者體內(nèi)，法官可直接確定其過失；治療程序是否違反操作規(guī)程一般需進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定才能確定，也是法院應(yīng)該審查的重點；診斷是否明確、治療方案是否妥當(dāng)也需要醫(yī)療對事故技術(shù)鑒定或醫(yī)學(xué)專家的參與才能確定，對于不構(gòu)成醫(yī)療事故的，法院一般應(yīng)跟據(jù)醫(yī)院的級別、客觀條件和患者的實際情況綜合認(rèn)定其過錯程度，如一個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院把患者誤診為肝癌和一個地、市級醫(yī)院把患者誤診為肝癌，其承擔(dān)的過錯責(zé)任就有明顯的區(qū)別，地、市級醫(yī)院可能要承擔(dān)全部過錯責(zé)任，相對來說，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院承擔(dān)的過錯責(zé)任可能要輕的多。一方面，法官對醫(yī)療過程中涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的要借助于醫(yī)學(xué)專家或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，不能憑辦案經(jīng)驗或推斷輕易下結(jié)論，另一方面，專家意見或鑒定結(jié)論只是證據(jù)的一種，經(jīng)質(zhì)證和認(rèn)證后，變成法官的法律判斷后，才能作為認(rèn)定事實的依據(jù)。本案的處理結(jié)果正是這兩個方面相互作用的具體體現(xiàn)。

　　考查醫(yī)患糾紛的另一個關(guān)鍵是看醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，醫(yī)療單位負(fù)舉證責(zé)任�；氐奖景�，醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為患者左尺、正中神經(jīng)損害系遲發(fā)性神經(jīng)炎，與瘢痕體質(zhì)、組織粘連有關(guān)。原告是否患有遲發(fā)性神經(jīng)炎？原告是否屬瘢痕體質(zhì)、組織粘連？如果沒有第四人民醫(yī)院的神經(jīng)探查術(shù)，被告徐州市某醫(yī)院是否應(yīng)該按證據(jù)規(guī)則進一步證實原告的左尺、正中神經(jīng)損害的具體病因？因為按證據(jù)規(guī)則，原告已證明其在被告處就醫(yī)后造成了人身傷害，法官是否會被動地認(rèn)定鑒定結(jié)論？當(dāng)然這些疑問是在前文分析徐州醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論不具有確定性和科學(xué)性的前提下的，否則這些疑問的提出是不符合證據(jù)規(guī)則、對醫(yī)療機構(gòu)是不公平的。所有這些疑問都是值得我們深思的。

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